טיפול תרופתי לאי פוריות

טיפול תרופתי לאי-פוריות

הקדמה

פרק זה יעסוק בעיקר בשיטות התרופתיות להשראת ביוץ אצל האישה. ככלל, הטיפול התרופתי לאי-פוריות בגבר כיום מועט ונקודתי, ועדיין לא נמצאה תרופה לייצור זרע. נגיעה בנושא תוספי תזונה לצורך פוריות בכלל ולהגברת ייצור הזרע בפרט תובא בסוף פרק זה.[1]

א. מבוא רפואי – טיפול הורמונלי להסדרת הביוץ

טיפול תרופתי להשראת ביוץ נועד במקור לנשים שאינן מבייצות או בעלות ביוצים נדירים. כיוון שטיפולים כאלה מגדילים גם את מספר הזקיקים המתפתחים בחודש הטיפול, הם ניתנים גם לנשים ללא הפרעות ביוץ, במטרה להעלות את הסיכוי להיריון.

הטיפול המקובל הראשוני הינו בתרופה הוותיקה קלומיפן ציטרט.

קלומיפן ציטרט (Clomiphene Citrate)[2] ניתן בדרך כלל למשך חמישה ימים, החל מהיום השני ועד היום החמישי לווסת. התרופה פועלת על ידי חסימת הקולטנים לאסטרוגנים בבלוטת ההיפותלמוס ובבלוטת יותרת המוח, פעולה שמעוררת הן הפרשת GnRH והןFSH  ו- LH, ובעקבות כך מגרה את השחלה לגיוס זקיקים. כלומר קלומיפן ציטרט לא גורם באופן ישיר לביוץ, כי אם מגביר את התהליכים הטבעיים שמובילים לביוץ. שימוש בתרופה זאת בנשים לא מבייצות גורם לביוץ ב-70–80% מהמקרים. אחוזי ההיריון כמובן נמוכים משיעור זה. השימוש בתרופה הינו בהתוויה ותחת מעקב רפואי, ובדרך כלל מתבצע מעקב אולטרה-סאונד ולעתים בדיקות דם כדי לקבוע את המועד המתאים לקיום יחסי אישות או להזרעה מלאכותית.[3] מעקב אולטרה-סאונד חשוב גם כדי לזהות מקרים שבהם מתפתחים זקיקים רבים מהמתוכנן, ואז הסיכון להיריון מרובה עוברים מדרגה גבוהה (שלישייה, רביעייה) עולה, ולכן יש להפסיק את הטיפול לאותו חודש. תופעות הלוואי של התרופה הן בדרך כלל קלות וכוללות שינוי במצב הרוח, גלי חום (בכ-10% מהנשים) ולעתים בחילות וגודש בשד. פחות שכיחות הן הפרעות בראייה, והן בדרך כלל הפיכות, ובעטיין יש להפסיק את הטיפול. עם זאת מדובר בתרופה זולה, ותיקה, בדוקה וקלה לשימוש – מתן פומי (כדור). חסרונה של התרופה הוא השפעה אנטי-אסטרוגנית על רירית הרחם וריר צוואר הרחם הפוגעת בסיכויי ההיריון. היריון מרובה עוברים מתרחש בכ-8% מהמקרים. בדרך כלל מדובר בתאומים, אך ייתכנו גם הריונות של שלישייה ויותר מכך. שימוש בתרופה אינו מעלה את שיעור ההפלות או המומים בעובר, ובניגוד לדעה הרווחת בעבר, מחקרים לא הוכיחו קשר ברור בין נטילה ממושכת לסרטן השחלות. עם זאת מקובל ששימוש מעבר לשישה חודשים אינו יעיל, ולכן בדרך כלל מקובל להגביל את משך הטיפול בתרופה זו לחודשים ספורים.

תרופה נוספת שהשימוש בה דומה לקלומיפן ציטרט היא לטרוזול. מנגנון הפעולה שלה שונה, ולכן ככל הנראה ההשפעה האנטי-אסטרוגנית השלילית פחותה. השימוש בתרופה זו להשראת ביוץ פחות שכיח, ובעבר היו דיווחים על השפעות טרטוגניות בעוברים. דיווחים אלו כבר הוכחו ככל הנראה כלא נכונים, אך השימוש בתרופה עדיין מקובל פחות. אם השימוש בקלומיפן ציטרט לא הצליח לגרום לביוץ, או שאף שהיה ביוץ לא הושג היריון במשך כמה חודשים, הקו השני הוא שימוש בזריקות להשראת ביוץ ולהגדלת מספר הזקיקים הנקראות 'גונָדוטרופינים'.[4] יש מקרים שבהם הבחירה הראשונה תהיה שימוש בטיפול כזה, בעיקר באי-פוריות מסיבה בלתי מוסברת, ובחלק מהמקרים של אי-פוריות על רקע הפרעה בביוץ. הזריקות מכילות את ההורמון FSH האחראי ישירות לגדילת הזקיקים בשחלה ובעקבות כך לביוץ, לרוב של כמה ביציות. יש גם זריקות המכילות מלבד ההורמון FSH גם את ההורמון LH האחראי להבשלת הזקיק.[5]

היתרונות של תרופות אלו נעוצים בעובדה שהן מצליחות לגרום לביוץ במרבית המקרים, לרבות במקרים של הפרעה בהפרשת גונדוטרופינים אנדרוגנים. תרופות אלו גם אינן פוגעות בריר הצווארי וברירית הרחם של האישה. בניגוד לקלומיפן ציטרט, כאן ישנה התאמה בין המינון לתגובה, וכך ניתן לנטר ולהתאים את מינון התרופה לתגובה.

חסרונות הזריקות הם בסיכון המוגבר להיריון מרובה עוברים, חשש שמינון לא מבוקר יגרום לגירוי יתר של השחלות, כפי שיובא להלן, ותופעות לוואי שלרוב קשות יותר משל הקלומיפן ציטרט. כמו כן מדובר בתרופות יקרות באופן יחסי. אמנם עלותן ממומנת ברובה מכיסה של קופת החולים, אך גם לאחר השתתפות הקופה, העלות עדיין גבוהה מאוד יחסית לעלות הכדורים. כיוון שהטיפול בגונדוטרופינים מגביר יותר את תופעות הלוואי והסיכונים, מקובל להשלים בירור אנטומי ובירור זרע לפני תחילת הטיפול בהן. הטיפול בזריקות מחייב בדרך כלל מעקב קפדני אחר התגובה השחלתית בעזרת מעקב זקיקים באמצעות בדיקת אולטרה-סאונד ובדיקות דם לרמות אסטרדיול ופרוגסטרון. המינון התרופתי משתנה לפי רמת האסטרוגן וצמיחת הזקיקים. התרופה ניתנת מהימים הראשונים של הווסת, כזריקה תת-עורית, מדי יום. משך הטיפול והמינון שניתן מדי יום נקבעים באופן מיוחד לכל אישה על פי גילה, משקלה, מבנה השחלות שלה ותגובתה לטיפולים בעבר. אצל נשים עם שחלות פוליציסטיות, לדוגמה, יש לנהוג במשנה זהירות, מאחר ששחלותיהן נוטות להיות רגישות במיוחד לגירוי השחלתי.[6]

טיפול תרופתי נוסף מיועד לגרום להבשלת הביצית ולביוץ, וכן לתזמון הביוץ עם קיום יחסי אישות, או – בדרך כלל, בטיפול בגונדוטרופינים – עם הזרעה מלאכותית. החומר נקרא כוריוני-גונדוטרופין (hCG – human Chorionic Gonadotropin).[7] חומר זה גורם לביוץ בתוך כ-36 שעות, במקום ה-LH של המחזור הטבעי. התרופה ניתנת כשיש זקיק בשל וכשהרמות של האסטרוגן גבוהות דיין.

ב. הלכות

1. טיפול תרופתי ודיני וסתות

א. מותר לטפל באמצעים תרופתיים, אך יש לעשות זאת באופן אחראי ומבוקר על פי הנחיות רפואיות מדויקות. יש להביא בחשבון שבטיפולים תרופתיים עלול להיווצר לעתים סיכון האסור מבחינה רפואית והלכתית. במיוחד אמורים הדברים בטיפולים הורמונליים אגרסיביים, שבצד הצורך החיוני לקחתם כדי להגיע למטרה הנכספת של הולדת ילדים, יש גם צורך באחריות ובביקורת מצד הרופאים וגם מצד המטופלים על אופן הנטילה, על המינון ועל כל אמצעי הזהירות שיש לנקוט מבחינה רפואית.[8]

ב. ככלל, כיוון שמוחזק שטיפול תרופתי כגון זה משנה את מהלך הווסת הרגיל אצל אישה – כשאישה נוטלת טיפול תרופתי או זריקות, ישתנה יום הווסת הרגיל.[9]

ג. אישה שנוטלת טיפול תרופתי המשנה את מועד הביוץ, והתברר על פי בדיקות רפואיות כגון בדיקות דם או אולטרה-סאונד מהו מועד הביוץ שלה, מותרת בחיי אישות בימים הראשונים לאחר הביוץ, כיוון שהסיכוי שתראה בהם דם נמוך ביותר.[10] ויש מי שהתיר בימים אלו בתנאי שתבדוק עצמה קודם תשמיש.[11] ויש מי שהתיר בעונת הפלגה ובעונת החודש וכן בעונת אור זרוע, אך הורה להחמיר בעונה בינונית ובווסת קבועה.[12]

ד. אישה שנוטלת טיפול תרופתי המשנה את מועד הביוץ, כפי שמופיע בהלכה הקודמת, כיוון שאין יום מסוים שדווקא בו היא עלולה לראות,[13] צריכה לבדוק את עצמה לפני תשמיש בכל הימים שבהם היא עלולה לראות דם.[14] ויש מי שהורה שאסורים בחיי אישות בכל אותם הימים.[15]

ה. אישה שנוטלת טיפול תרופתי המשנה את מועד הביוץ, כפי שמופיע בהלכות הקודמות, ובמשך שלוש פעמים רצופות הגיעה וסתה בזמן קבוע לאחר הביוץ, קבעה לה וסת לאותו מספר ימים לאחר הביוץ, ומותרת בשאר הימים.[16] בכל מקרה, כאשר מועד הווסת התאחר כתוצאה מנטילת הטיפול התרופתי, גם אם באופן שונה בכל פעם, אינה חוששת לווסתה, אלא רק לאחר שעבר הזמן הקצר ביותר מתוך שלוש הפעמים.

ו. יש מי שהורה שאישה שלא נוטלת תרופות ובדקה את מועד הביוץ שלה באותו חודש, נחשבת למסולקת דמים בעשרת הימים הראשונים לאחר הביוץ, ואינה חוששת בהם לעונת וסתה אם נופלת באותם ימים. בימים שלאחר מכן דינה ככל אישה שחוששת בעונות הווסת שלה.[17]

ז. אישה שמקבלת טיפול תרופתי ובכל זאת מרגישה את כל ההרגשות המלוות את קבלת הווסת (כמו ב'וסת הגוף'), תשאל שאלת חכם אם לחשוש שהטיפול התרופתי לא שינה את הווסת.[18]

2. הזרקה על ידי הבעל בזמן נידה

כיוון שטיפולי פוריות מצריכים כוחות נפש ועלולים להכביד על בני הזוג, המטרה היא להקל עליהם במקומות שהדבר אפשרי מבחינה הלכתית.

ח. ברור שעדיף לקחת טיפול שבו האישה יכולה להזריק לעצמה, אם מבחינה רפואית אין הדבר משנה את טיב הטיפול.[19]

ט. ככלל, הבעל אינו יכול להזריק לאשתו בזמן שהם אסורים, כיוון שאסור לו לנגוע באשתו, וגם אסור לו להסתכל במקומות המכוסים שבה. אך אם האישה לא יכולה להזריק לעצמה והליכה לאחות שתזריק לה מסורבלת וקשה עליה, אפשר בשעת דחק כזאת שהבעל יזריק דרך פתח קטן שינקבו מראש בבגד באופן שימנע ממנו לנגוע באשתו, אלא הבגד יחצוץ ביניהם ויכסה את מקום ההזרקה באשתו. מדובר בנגיעה שאינה של חיבה, ואין פה נגיעה בגוף אלא רק דרך בגד. הזדקקות לגורמים חיצוניים וחשיפה של הטיפולים עלולה לגרום לבני הזוג בכלל ולאישה בפרט אי-נוחות, ולעתים אפילו עגמת נפש, כיוון שבני הזוג רוצים לשמור עניין זה לעצמם בסוד. טעמים נוספים להקל הם הטרחה להגיע למקום ולאדם שיוכל להזריק, ולעתים גם הצורך בתשלום בעבור הטיפול. יש להביא בחשבון שטיפולי פוריות כרוכים לעתים בזריקות לתקופה ממושכת, ולכן יש מקום להקל בשעת דחק גדולה כזאת.

3. שבת ומועדים[20]

תרופות

י. בני זוג ללא ילדים העוברים טיפולי פוריות מוגדרים כחולה שאין בו סכנה.[21]

יא. מותר לקחת תרופות לטיפולי פוריות בשבת.[22] בפרט יש להקל אם האדם התחיל לקחת תרופה זו כמה ימים לפני שבת.[23] לעומת זאת, יש המתירים נטילת תרופות במצבים כאלה בשינוי בלבד.[24]

יב. מותר לקרוע את נייר העטיפה שסביב התרופה,[25] אך לא יקרע במקום האותיות, אלא ביניהן, אפילו באותה מילה,[26] וכדי להימנע משאלות הלכתיות יש להכין את התרופות לפני שבת.[27]

יג. מותר לחתוך גלולה או פתילה לשני חצאים שווים, כדי להשתמש רק בחציה, ואין בזה משום איסור מחתך.[28] יש לציין שיש גלולות שאסור לחתוך מסיבות רפואיות. אפשר להתייעץ עם הרוקח בעניינים כאלה.

יד. מותר לקחת תרופות שאין בהן טעם לצורך טיפולי פוריות בצומות, בתשעה באב וביום הכיפורים.[29] לכתחילה ודאי שרצוי, אם ניתן מבחינה רפואית, לקחת את הכדורים לפני תחילת הצום ולאחר סיומו. בצומות הקלים מותר גם לשתות מים בעת נטילת התרופות. בתשעה באב וביום הכיפורים מותר לבולען ללא מים או עם מים מרים.[30]

זריקות

טו. מותר להזריק בשבת וביום הכיפורים זריקות תת-עוריות או תוך-שריריות לחולה שאין בו סכנה,[31] וגם לצורך טיפולי פוריות, כיוון שבעצם פעולת ההזרקה אין איסור תורה.[32] אך זריקות תוך-ורידיות – יש בהן איסור תורה, שכן צריך להוציא מעט דם כדי לוודא שהמחט נמצאת בווריד, ויש בזה משום איסור דישה,[33] ולכן מותר להזריק אותן רק לחולה שיש בו סכנה,[34] או גם לחולה שאין בו סכנה על ידי גוי.[35] ויש פוסקים שהתירו להזריק זריקות תוך-ורידיות גם לחולה שאין בו סכנה.[36]

טז. אם ניתן, יש להעדיף נתינת זריקות לפני ואחרי השבת ולא במהלך השבת עצמה. ניתן להיעזר לצורך כך בזריקות עם טווח פעולה ארוך (Depot).

יז. זריקות מסוימות לצורך פוריות צריכות להינתן בשעה מסוימת ומדויקת, כגון זריקת אוביטרל (Ovitrelle) שגורמת לביוץ להתרחש 36 שעות לאחר מכן.[37] במקרה שבו לא ניתן להזריק לפני השבת או אחריה, ניתן להזריק גם בשבת.

יח. מכיוון שאין איסור בזריקה תוך-שרירית בשבת, אין צורך להיכנס לקשיים ולהוצאה ממונית כדי להימנע מזריקות כאלה.[38] אך אם ניתן, עדיף שגם זריקה תוך-שרירית תינתן בשבת על ידי גויה.[39]

יט. יש אומרים שאם אפשר, עדיף להכניס את המחט למזרק לפני שבת, בתנאי שאפשר לשמור על סטריליות המחט. אם אי אפשר – יש מקום להקל לתחוב את המחט גם בשבת.[40]

כ. מותר למדוד את כמות התרופה המוכנסת למזרק. מדידה של מצווה מותרת,[41] וכל שכן במקום חולי.

כא. אבקה שנמסה במים – מותר לערבב אותה עם נוזל לצורך יצירת תרופה בשבת, ואין בזה איסור לישה, כיוון שהתרכובת המוכנה היא נוזלית.[42]

כב. דין הכנסת עירוי תוך-ורידי בשבת לשם עירוי נוזלים כדין זריקה תוך-ורידית, כפי שהובא לעיל הלכה טו.[43] ואם מדובר בעירוי תת-עורי לשם עירוי נוזלים – מותר, כי אין הכרח שיצא דם בזמן הכנסת המחט, ועוד, שלא ניחא ליה.[44]

כג. אין איסור לשבור את האמפולה כדי להוציא ממנה את החומר המוזרק, כיוון שהאמפולה אינה ראויה לשימוש חוזר, והדבר דומה לחבית רעועה שמותר לשוברה בשבת.[45]

כד. אסור להשתמש בשבת בצמר גפן טבול באלכוהול כדי לנקות את אזור הזריקה, היות שלצורך כך נדרשת סחיטה, שהיא פעולה האסורה בשבת.[46] לכן יש לשפוך קודם את נוזל החיטוי על הפצע, אפשר בעזרת טפטפת, ואחר כך לנגב בצמר גפן, או להשתמש בבית אחיזה או בחתיכה גדולה של צמר גפן, כך שהקצה הנשאר ביד יישאר יבש. ויש שלא חששו מדין סוחט בשבת, כיוון שהנוזל הנסחט הולך לאיבוד, ואין דרך סחיטה בכך.[47]

כה. רצוי להימנע מקריעת צמר גפן בשבת, וטוב להכין צמר גפן תלוש מבעוד יום. במקום הצורך ניתן להקל בכך אם מקפידים שלא לחתוך לפי מידה רצויה,[48] ויש אוסרים.[49]

כו. אין איסור צביעה של צמר גפן במקרים כאלה, מפני שזה דרך לכלוך.[50]

כז. מותר להשתמש בשבת בחומר סינטטי שאינו סופג, כגון ניילון, לצורך חיטוי באלכוהול או יוד וכיוצא בזה.[51]

משחות

כח. לכתחילה יש ללחוץ על השפופרת ולהוציא את המשחה ישירות על הגוף במקום הנדרש, ואם יש צורך להוציא את המשחה באופן אחר כגון על ידי מקלון - מותר. בכל מקרה יש להקפיד שלא למרוח את המשחה אלא שהמשחה תימרח מעצמה. ומותר לשים תחבושת או פלסטר על המשחה, אף על פי שתימרח על ידי כך.[52]

4. רפואה משלימה

בשנים האחרונות התרבו הפניות לרפואה המשלימה, וקופות החולים אף מפעילות מרפאות העוסקות בכך. הדגש ברפואה המשלימה הוא על הסתכלות כוללת (הוליסטית), היא מביטה על האדם כמכלול שלם ולא מתמקדת רק בבעיה הרפואית. שאיפתה היא לרפא את האדם ולא רק את המחלה. גם אם הדרכים שבהן הרפואה המשלימה פועלת אינן מוגדרות מבחינה רפואית, וגם אם קשה למדוד אותן בכלים מדעיים מקובלים, במבחן התוצאה תיתכן בה תועלת רבה. הרפואה המשלימה כשמה כן היא – היא יכולה להשלים את הרפואה הקונבנציונלית. ואולם במקרים רבים היא אינה יכולה להוות תחליף לרפואה הקונבנציונלית, במיוחד במקרים של צורך בטיפול דחוף או ממוקד. שילוב נכון בין רפואה קונבנציונלית ממוקדת לבין רפואה משלימה כוללת הוא הדרך המומלצת. הרפואה הרגילה פותרת בעיות בעזרת תרופות שנוסו פעמים רבות על בני אדם רבים. לכן קל יותר להשליך מאדם אחד על אדם אחר. העובדה שתרופות כאלה בדוקות ואמינות מאפשרת את השימוש בהן גם במקרים או בזמנים שיש בהם שאלה הלכתית.[53] לעומת זאת, הרפואה המשלימה מתאימה את הטיפול לכל אדם באופן פרטני. היא אינה ממוקדת בדרך כלל רק במחלה, אלא באה לחזק את הגוף בכלל ולהאיץ את יכולת הריפוי העצמית שלו, כדי שהאדם יוכל להתגבר על המחלה.

אחת הבעיות המשמעותיות ברפואה המשלימה, העשויה לגרום גם לשאלות הלכתיות, היא העובדה שהכללים משתנים מאדם לאדם וממקרה למקרה. זאת מכיוון שהרפואה המשלימה מסתמכת על אבחון כולל רחב ביותר, ובהתאם לכך גם סוג הטיפול משתנה מאוד.[54] כיוון שיש ויטמינים ותוספי תזונה הנתפסים גם ברפואה הקונבנציונלית כמועילים או לפחות ככאלה שלא עלולים להזיק, קל יותר להיעזר בהם. לעומת זאת, יש תוספי מזון מורכבים הדורשים בירור מעמיק יותר, ואפשר לברר עליהן יחד עם רופא המשפחה. אי אפשר להתעלם מהעובדה שיש בין המרפאים הטובים, המקצועיים והישרים גם שרלטנים, דבר העלול להוציא שם רע בטעות על התחום כולו. יש בהם היודעים בתוך תוכם שאינם מטפלים, והם רק מספקים אשליה כזאת לפונים אליהם בעבור בצע כסף. יש שחושבים בתמימותם שהם יכולים לטפל בפונים, אך למעשה אין בידם כלים ואמצעים לסייע. אדם רגיל עלול להתקשות מאוד להבחין בין מטפל ראוי לבין מי שאינו כזה. לכן יש לברר היטב, לפני פנייה למטפל כזה, מיהו ומה הכשרתו. כדאי גם לקבל המלצות מאנשים שטופלו בהצלחה אצל המטפל, להתייעץ עם רופא המשפחה, וכיוצא בזה.

5. שימוש ברפואות הומאופטיות

כט. מותר להיעזר בתרופות הומאופטיות, אף על פי שיעילותן שנויה במחלוקת, וכן בשאר סוגי תרופות שלא הוכח מבחינה מדעית שהן מסייעות לריפוי,[55] ויש מי שהורה לאסור בזה.[56]

שבת

ל. אדם הנוטל ויטמינים כדי לחזק את עצמו, יש דעות שונות לגבי היתר נטילתם בשבת. יש מי שכתב לאסור משום שהם בכלל תרופות רגילות שאסור ליטלן בשבת,[57] אך למעשה יש להתיר, כיוון שרוב העולם רגילים להשתמש בהם גם שלא בעת מחלה, ולכן הם נחשבים למאכל בריאים.[58] ויש מתירים כיוון שאינם מרפאים את הגוף אלא מחזקים אותו מעט מעט.[59]

לא. גם לדעות האוסרות, מעוברת הצריכה ליטול ויטמינים כדי למנוע נזק לבריאותה שלה או של הוולד, מותר לה ליטלם בשבת, אם אינה יכולה ליטלם לפני שבת ואחריה.[60]

כשרות

לב. מותר לחולה שאין בו סכנה ליטול תרופה הומאופטית שלא ידוע אם היא כשרה.[61] הטעם: בדרך כלל הרכיב העלול להיות בעייתי מטעמי כשרות מדולל מאוד מאוד ומתבטל מבחינה הלכתית; התרופה נלקחת שלא כדרך הנאתה, דהיינו בבליעה; בדרך כלל האיסור נותן טעם לפגם.

פסח

הרבנות של קופת חולים כללית והבדצי"ם השונים מפרסמים בכל שנה רשימות של תרופות הכשרות לפסח. בנספח לרשימה זאת מתפרסמת גם רשימה של תרופות לא קונבנציונליות והומאופטיות הכשרות לפסח.

לג. אם יש טעם בתרופה ויש בה חשש חמץ, יש להחמיר בה לגבי נטילתה בפסח.[62]

לד. תרופה שאין בה טעם, מותר לחולה שאין בו סכנה ליטול אותה, אף על פי שיש בה חשש תערובת חמץ.[63]

לה. תרופה שלא נמצאת ברשימת התרופות הכשרות לפסח, ויש בה טעם, ויש צורך חשוב לבלוע אותה, מותר לחולה שאין בו סכנה להכניס אותה לתוך קפסולה כשרה ריקה שניתן לרוכשה בבתי המרקחת, ולבלוע אותה.[64]

ג. נספח - מדיניות מכון פוע"ה באשר לרפואה משלימה

במסגרת עבודת מכון פועה בכלל ובמפגש עם זוגות עם בעיות פוריות בפרט, עלתה השאלה העקרונית אם נכון ועד כמה אפשר להיעזר ברפואה המשלימה לסוגיה השונים. לאחר בחינה זהירה והתייעצות עם מומחים בתחומים השונים של הרפואה המשלימה, אימצנו את ההמלצה שקיבלנו בזמנו מפרופ' רפי קרסו:[65] אין לפסול את הרפואה המשלימה, אך מובן שיש להמשיך ולטפל בשיטות הרפואה הרגילה. השילוב הנכון בין הרפואה הרגילה והרפואה המשלימה עשוי לאפשר את קבלת היתרונות המיוחדים שיש בכל אחת מהן. המלצה זו נתקבלה גם בעקבות הניסיון שהצטבר במשך השנים וההתרשמות מזוגות רבים שהצליחו להיעזר ברפואה המשלימה, כגון: תזונה מכוונת[66] לשחלות פוליציסטיות, דיקור סיני לסידור מחזור ורפלקסולוגיה לזירוז לידה.[67] בהתאם לכך מכוון מכון פוע"ה את הזוגות הפונים אליו, על פי מצבם האישי של בני הזוג, לשילוב נכון של הרפואה הרגילה עם הרפואה המשלימה.

 

 

[1].   בפרקים אחרים מטיוטת הספר יש התייחסות לטיפולים רפואיים מסוימים בגברים, וכן מבוא ובו הרקע הרפואי הנדרש להבנת תהליך הביוץ והווסת החודשית אצל נשים.

[2].   זהו השם הגנרי של התרופה, דהיינו שם החומר הפעיל שיש בתרופה. במשך עשרות שנים שווקה תרופה זו בארץ בשם המסחרי 'איקקלומין' (Ikaclomin). בשנת תשע"ד (2014) הופסק ייצור התרופה בשם זה, והיא משווקת בארץ בשמות מסחריים אחרים.

[3].   קיום יחסי אישות או הזרעה מלאכותית לאחר מתן זריקה משרַת ביוץ (HCG), הם בדרך כלל כאשר הזקיק המוביל הוא בגודל 21–23 מ"מ.

[4].   שמות מסחריים לדוגמה: גונאל F (Gonal-F) או פיוריגון (Puregon). בעבר הייתה נפוצה תרופה בשם מטרודין (Metrodin).

[5].   שמות מסחריים לדוגמה: מנוגון (Menogon) או מנופיור (Menopur). בעבר הייתה נפוצה תרופה בשם פרגונל (Pergonal).

[6].   שיטה נוספת שנהגה בעבר היא הזלפה תמידית של פרגונל ומטרודין במשאבה המותקנת לגוף האישה. טיפול זה מורכב יותר ודורש התמדה ומאמץ מצד האישה וגם מצד הרופא.

[7].   שמות מסחריים לדוגמה: אוביטרל (Ovitrelle) או פרגניל ((Pregnyl). בעבר הייתה נפוצה תרופה בשם כוריגון (Chorigon).

[8].   ראה בספר פוע"ה כרך א, פרק כד – 'הקשר בין הרב לרופא', עמ' 285, שאדם שאינו רופא, אסור לו לתת טיפול תרופתי מחשש שמא יזיק.

[9].   לעיל בכרך הראשון, פרק טו – 'פרישה סמוך לווסת', עמ' 178–179, הובא דין פרישה בזמן נטילת גלולות. שם התייחסנו לגלולות שבזמן נטילתן הן אמורות למנוע דימומים, ולאחר הפסקת נטילתן אמור להופיע הדימום הווסתי. לעומת זאת, הכתוב כאן מתייחס לתרופות שאמורות לגרום לביוץ, ולקיחתן עשויה לשנות את זמן הביוץ וממילא כתוצאה מכך גם את זמן הופעת הווסת. לכן כיוון שההשפעה כאן על הופעת הווסת אינה ישירה אלא עקיפה, וגם אין אפשרות לדעת בדיוק מתי תהיה הופעת הווסת, מסתבר שיש לדון עליה בנפרד.

[10]. הרב אברהם יצחק הלוי כלאב והרב נחום אליעזר רבינוביץ, תשובה לשאלת הרב אריה כץ, מיום ד בניסן תשע"ה. לפי הרב כלאב, אינה חוששת עד שנים-עשר יום מהביוץ, וכמו שאישה הנמצאת במחבוא אינה חוששת לווסתה כיוון שהפחד מסלק את הדמים, כפי שמוזכר בשו"ע יו"ד סי' קפד סעי' ח, כך כל מציאות הגורמת שווסתה לא תגיע מסלקת את הדמים. לפי הרב רבינוביץ, אינה חוששת בעשרת הימים הראשונים מהביוץ, כיוון שעל פי דברי הרופאים שהתייעץ אתם, 95% מהנשים תראינה דם רק מהיום האחד-עשר ואילך.

[11]. הרב דב ליאור, תשובה בעל פה לרב גדעון ויצמן ולרב אריה כץ, כג באייר תשע"ה. הרב אברהם יצחק הלוי כלאב (בתשובתו הנ"ל) כתב אף הוא לכתחילה להצריך בדיקה כשלדברי הרופאים יש סיכוי קטן שתראה דם בימים אלו, וכפי שכתב הרמ"א (שם) לגבי אישה במחבוא.

[12]. הרב מרדכי גרוס, תשובה בעל פה לרב אריה כץ ולרב ליאור שגב, ח בסיון תשע"ה. הרב אליהו בנימין מאדאר כתב בתשובה לשאלה הנ"ל לחשוש רק לווסת קבועה, והרב מאיר ניסים מאזוז (בתשובה לרב אריה כץ, כ בסיון תשע"ה) הסכים עם דבריו.

[13]. המרווח נע בדרך כלל בטווח של 12–16 יום לאחר הביוץ. אמנם ראה לעיל (הערה 11) שהרב נחום אליעזר רבינוביץ חשש החל מהיום האחד-עשר לאחר הביוץ.

[14]. הרב דב ליאור, הרב אליהו בנימין מאדאר (והסכים עמו הרב מאיר ניסים מאזוז) והרב נחום אליעזר רבינוביץ בתשובתם הנ"ל.

[15]. הרב אברהם יצחק הלוי כלאב, בתשובתו הנ"ל. הרב אליהו בנימין מאדאר (בתשובתו הנ"ל) אסר על חיי אישות רק ביום ה-14 מהביוץ, שהוא יום ממוצע לקבלת הווסת הבאה, ונימק שזמן זה הוא כעין עונה בינונית.

[16]. הרב אברהם יצחק הלוי כלאב, בתשובתו הנ"ל, אך התנה זאת בכך שלא שינתה את הטיפול התרופתי. הרב אליהו בנימין מאדאר, בתשובתו הנ"ל, והסכים עמו הרב מאיר ניסים מאזוז.

[17]. הרב נחום אליעזר רבינוביץ, בתשובתו הנ"ל.

[18]. הספק תלוי ברמת האמינות של הרגשות אלה על הופעת הווסת. אם בעבר הטיפול התרופתי הוחזק אצלה כמועיל לדחות את הווסת הרגילה, יכולה לבדוק בדיקה פנימית, ואם הבדיקה נקייה – מותרת לבעלה.

[19]. בתחילה הייתה ההזרקה תוך-שרירית, זריקה שמטופלת אינה יכולה להזריק לעצמה. פיתוח חדש של זריקות מאפשר הזרקה תת-עורית שהיא עמוקה פחות וכואבת פחות. הודות לכך יכולות נשים להזריק לעצמן ללא צורך בעזרה מאדם אחר, ולפיכך הבעיה של הזרקה בזמן איסור נִדה הצטמצמה.

[20]. רקע הלכתי רפואי מובא בשו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 88–91.

[21]. ראה הרב מנחם בורשטין והרב גבריאל גולדמן, 'הגדרת טיפולי פוריות מבחינה הלכתית' (אמונת עתיך 109, עמ' 71–72).

[22]. ראה רמ"א, או"ח סי' שכח סעי' לז, שחולה שאין בו סכנה מותר לו לקחת תרופות בשבת, ומי שנזקק לטיפולי פוריות מוגדר כחולה שאין בו סכנה. שו"ת חלקת יעקב, או"ח סי' קנ. ראה תשובות הפוסקים שהובאו במאמר שבהערה הקודמת.

[23]. שמירת שבת כהלכתה, פרק לד סעי' יט; ילקוט יוסף, ח"ד (ד) סי' שכח סעי' נו; שו"ת באר משה, ח"א סי' לג אות ח.

[24]. שו"ת אגרות משה, או"ח ח"ג סי' נג; שמירת שבת כהלכתה, פרק לד, הערה עו, בשם הרב שלמה זלמן אויערבאך. ברכת בנים, פרק י, הלכה ג. הרב גדעון ויצמן ציטט את הרב אברהם שפירא שהמנהג בירושלים ליטול תרופות במזלג (הורות נכספת, עמ' 355 הערה 70).

[25]. משנה ברורה, סי' שיד ס"ק כה.

[26]. שמירת שבת כהלכתה, פרק לג, סעי' ד, ובהערה כט שם, כתב בשם הרב שלמה זלמן אויערבאך שאף שהאחרונים החמירו בזה, מכל מקום במקום חולי אין להחמיר כיוון שמקלקל, וכיוון שאין בזה מציאות של מוחק על מנת לכתוב.

[27]. הרב שלמה זלמן אויערבאך מתיר דווקא לחולה. כיוון שיש חילוקי דעות בקביעת המעמד ההלכתי של בני זוג הסובלים מבעיית פריון, לכתחילה יש להיזהר לא לקרוע אותיות, שמירת שבת כהלכתה, שם, הערה לה.

[28]. שמירת שבת כהלכתה, שם.

[29]. כדורים כאלה לא נחשבים אכילה, ומותר. הרב ישראל פסח פיינהנדלר, ספר אסותא, מעמ' רמז ואילך.

[30]. שיעורי תורה לרופאים, חלק שלישי, סימן ריד, וראה גם בספר שבת שבתון, 'אכילה שלא כדרך ביום הכיפורים', עמ' רג ואילך, לגבי גדרי אכילה ושתייה של דבר מר, וכן הורה הרב יצחק זילברשטיין, לרבני פוע"ה בפגישתו עמם, שניתן להכין מים מרים על ידי הכנת תמצית מרוכזת של תה מריר (כגון קמומיל) ולשתות עם מעט מתמצית זו את התרופה. הרב הפנה לשו"ת רבי נחום טרייביטש (סי' ט).

[31]. שמירת שבת כהלכתה, פרק לג סעי' ז; שם, כא. שו"ת שבט הלוי, ח"א סי' סא אות א; ושם, ח"ח סי' עט אות א; יסודי ישרון ח"ג עמ' שד; יחוה דעת, ח"ב סי' נו; ילקוט יוסף ח"ד (ד) סי' שכח סעי' צא-צב; לב אברהם, פרק יג סי' קצב.

[32]. שמירת שבת כהלכתה פרק לב סעי' נח; שם, פרק לג סעי' ז. גם אם יצא דם כתוצאה מזריקה כזו, ניתן לטעון שאין כאן איסור תורה, כיוון שזו תוצאה לא הכרחית (אינו מתכוון), וגם תוצאה לא רצויה (לא ניחא ליה) מהפעולה. תשובת הרב אשר וייס לשאלת הרב גדעון ויצמן, א במנחם אב תשס"ב, שו"ת פוע"ה – פוריות, יוחסין וגנטיקה, עמ' 95–99. התשובה פורסמה גם בתחומין כג (תשס"ג), עמ' 220–222. אמנם פרופ' אברהם סופר כתב במאמרו 'טיפולי פוריות והפריה חוץ גופית בשבת ויום טוב', ספר אסיא ט עמ' 139, ואסיא נה, טבת תשנ"ה, עמ' 42, ונשמת אברהם, או"ח סי' של, עמ' תקמג, ס"ק 17 שאין היתר לקבל זריקות פרוגסטרון לצורך פוריות בשבת אלא תזריק במוצאי השבת, או תבקש מהרופא זריקות עם טווח פעולה ארוך (Depot) כדי לא להזריק בשבת. פרופ' סופר כתב שהדברים זכו להסכמתו של הרב יהושע נויבירט, אך קשה, מפני שבשמירת שבת כהלכתה (דלעיל) כתב הרב נויבירט שמותר להזריק לחולה שאין בו סכנה זריקה תת-עורית או תוך-שרירית, וגם בפגישת רבני פוע"ה עם הרב נויבירט (כט בטבת תשס"ב) הורה הרב שמותר להזריק בשבת זריקות כאלה לצורך טיפולי פוריות, וזריקות פרוגסטרון הן זריקות תוך-שריריות ולא תוך-ורידיות.

[33]. ראה שמירת שבת כהלכתה, פרק לב הערה קנא.

[34]. הרב יחזקאל אברמסקי והחזון איש, דבריהם הובאו בשמירת שבת כהלכתה, פרק לב הערה קנח; הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בשו"ת ציץ אליעזר, ח"י סי' כה פרק א (וחזר בו ממה שהובא שם בח"ט סי' יז פרק ב ס"ק כ, שכתב שאין בזה איסור תורה), וכן בספר שלחן שלמה, ח"ב סי' שכ ס"ק ב (ג-ד); וראה עוד בנידון בספר תורת היולדת, פרק לד הערה כב. הרב חיים פנחס שיינברג, בשבילי הרפואה, י, תשנ"ג, עמ' ז ואילך; הרב שלמה זלמן אויערבאך (שמירת שבת כהלכתה, פרק לב הערה קנז) כתב שאף לשיטה זו מותר להזריק לחולה שיש בו סכנה גם זריקות תוך-ורידיות שאינן הכרחיות להצלת חייו, כגון מורפיום להקלת כאבים.

[35]. הרב יעקב אריאל, בתשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין, חנוכה תשס"ב, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 92–95. תשובתו הובאה גם בשו"ת באהלה של תורה, ח"ה סי' לד.

[36]. ראה שו"ת קול גדול, סי' מג; אור לציון, ח"ב פרק לו סעי' כ; שו"ת ציץ אליעזר, ח"ח סי' טו פרק יד; שם, ח"ט סי' יז פרק ב אות כ וסי' כח ס"ק י; שם, ח"י סי' כה פרק א; שם, חי"ג סי' מה. לשיטה זו אין בזריקה תוך-ורידית איסור תורה, ולכן יש מקום להתירה אפילו לחולה שאין בו סכנה, דהיינו גם לצורך טיפולי פוריות. וראה הרב אברהם שפירא, 'זריקות בשבת', ספר אסיא א, עמ' 24–28 (אסיא ב, שבט תשל"א, עמ' 15–19).

[37]. ראה לעיל במבוא הרפואי.

[38]. "מכיוון שמדובר בזריקות לתוך השריר ולא בזריקות תוך-ורידיות, הוי דבר שאין מתכוון, ולא הוי פסיק רישא, דאין הכרח שיצא דם, וגם אם יצא דם לא ניחא ליה בדבר זה, ולכן אין בזה איסור כלל". הרב אשר וייס, בתשובה הנ"ל, שם.

[39]. הרב מרדכי אליהו, דבריו הובאו על ידי הרב גדעון ויצמן בספר הורות נכספת, עמ' 347 ובהערה 75 שם. הרב יעקב אריאל, בתשובה הנ"ל, שם. הרב אפרים גרינבלט, בתשובה לשאלת הרב מנחם בורשטין, חנוכה תשס"ב, שו"ת פוע"ה, שם, עמ' 99. הרב אשר וייס, בתשובה הנ"ל, שם.

[40]. שמירת שבת כהלכתה, פרק לג סעי' ט; נשמת אברהם, או"ח סי' שיג עמ' שכח בשם הרב שלמה זלמן אויערבאך (וראה שם חילופי מכתבים בנושא בין הרב אויערבאך לבין הרב יצחק וייס, שפקפק בהיתר, וראה נשמת אברהם, בכרך ההוספות עמ' מו). בשו"ת ציץ אליעזר, חי"ג סי' מו, כתב להתיר לכתחילה אם המחט מופרדת מיד אחר ההזרקה, ובחט"ז סי' טו, התיר אפילו אם לא מפרידים את המחט מהמזרק אלא זורקים אותם כשהם מחוברים, כיוון שמדובר בכלי חד-פעמי. אך בשמירת שבת כהלכתה (שם, הערה מט) כתב שחזון איש אסר גם באופן שזורקים את המזרק והמחט אחרי השימוש, כיוון שלדעתו גם תיקון לשעה נחשב לבונה. וראה גם שו"ת מנחת שלמה תנינא, סימן יט אות א.

[41]. משנה וגמרא שבת קנז, א-ב; שו"ע, או"ח סי' שו, סעי' ז.

[42]. חזון איש, או"ח סי' נח ס"ק ט ד"ה 'ומיניה'; שמירת שבת כהלכתה, פרק לג סעי' ד*; נשמת אברהם, או"ח סי' שכח עמ' תסד. אם התרכובת המוכנה אינה נוזלית, אלא נוצרת בלילה רכה, ראה שמירת שבת כהלכתה, פרק ח סעי' ט, כיצד יש להכינה.

[43]. נשמת אברהם, או"ח סי' שטז עמ' שדמ, וסי' שכח עמ' שצח ס"ק 6.

[44]. נשמת אברהם, שם, סי' שכח. לב אברהם, פרק יג סעי' קכח. שאלה כזאת עלולה להתעורר במצב של היפרסטימולציה. הערת ד"ר חגית דאום: בהיפרסטימולציה הפתולוגיה היא איבוד נוזלים מתוך כלי הדם לחלל 'שלישי' – ריאות, נוזלים ברגליים או בבטן ועוד.

[45]. הרב יעקב אריאל בתשובה הנ"ל, שם.

[46]. הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בשו"ת ציץ אליעזר, ח"ט סי' יז פרק ב ס"ק לג; ובשמירת שבת כהלכתה, פרק לג הערה נד; ובספר שלחן שלמה, שבת ח"ב סי' שכ סקכ"ג (ג). ולשיטה זו איסור זה חל גם אם אוחז את החומר הספוג בנוזל במלקט (שמירת שבת כהלכתה, פרק לה סעי' יב, ושם, הערה טז והערה יח, בשם הרב שלמה זלמן אויערבאך).

[47]. שו"ת ציץ אליעזר, ח"ח סי' טו פרק יד ס"ק יא, וח"ט שם.

[48]. שו"ת ציץ אליעזר, ח"ח שם; שו"ת רבבות אפרים, ח"א סי' רכב אות יא; הרב שלמה זלמן אויערבאך, דבריו הובאו בשמירת שבת כהלכתה, פרק לה הערה נ; הרב אביגדֹר נבנצל, ביצחק יקרא, על משנה ברורה ח"ג סי' שח סעיף כד, כתב שאין איסור מחתך בצמר גפן, כי האיסור הוא דווקא בדבר קשיח.

[49]. שו"ת מנחת יצחק, ח"ד בתחילת סימן מה; שו"ת אור לציון, ח"ב סי' לו אות כב; שו"ת אז נדברו, ח"ב סי' לא.

[50]. ראה שלחן ערוך הרב, או"ח בקונטרס אחרון סי' שב; שמירת שבת כהלכתה, פרק לב סעי' נט; הרב אברהם שפירא, 'זריקות בשבת', ספר אסיא א, עמ' 25 (אסיא ב, שבט תשל"א, עמ' 16).

[51]. שמירת שבת כהלכתה, שם.

[52]. שמירת שבת כהלכתה, פרק יד סעי' ל; שם, פרק לג סעי' יד; אורחות שבת, פרק יז, סעי' יט.

[53]. ראה פירוש המשניות לרמב"ם, יומא פ"ח מ"ד; ערוך השלחן, או"ח סי' שא סעי' פ.

[54]. הערת פרופ' רפי קרסו (בפגישתו עם רבני פוע"ה, תמוז תשס"א) – זו גם אחת הסיבות לקושי האובייקטיבי בעריכת מחקרים ברפואה משלימה, מפני שבטיפול משלים כמות המשתנים המשפיעים על תוצאת הטיפול רבה מאוד לעומת הטיפול הקונבנציונלי. בעיה שנייה היא ששום חברת תרופות לא תממן מחקר כזה.

[55]. שו"ת מנחת יצחק, ח"ח סי' סח; שו"ת עשה לך רב, ח"ה סי' יג, המצוטט כאן; שו"ת משנה הלכות, ח"י סי' קיב; שו"ת שבט הלוי, ח"ה סי' נה; שו"ת במראה הבזק, ח"ה סי' סט.

[56]. הרב משה דוד טנדלר בשם חותנו הרב משה פיינשטיין, דבריו הובאו בהמאור, גיליון רעב, שבט-אדר תשמ"ג, עמ' 34.

[57]. הרב שלמה זלמן אויערבאך, מנחת שלמה, תנינא (ב-ג), סי' ס אות טז, אך התיר לאדם שעלול ליפול למשכב אם לא ייטול אותם. מקור האיסור לנטילת תרופות בשבת הוא בשו"ע או"ח סי' שכח סעי' לז.

[58]. שו"ת ציץ אליעזר, חי"ד סי' נ.

[59]. שו"ת אגרות משה, או"ח ח"ג סי' נד.

[60]. שמירת שבת כהלכתה, פרק לו סעי' א; שלחן שלמה, ערכי רפואה חלק ב, עמ' ריד.

[61]. שו"ת מנחת יצחק, שם. שו"ת בצל החכמה, ח"ד סי' קעד; שו"ת עשה לך רב, שם. שו"ת משנה הלכות, שם, סי' קי, והוסיף שמוטב ליטול תרופה שאין בה טעם. שו"ת שבט הלוי, שם. שו"ת במראה הבזק, שם. ויטמינים ותוספי מזון אפשר למצוא ביתר קלות עם סימון כשרות, ובכל אופן, כשמדובר בתוסף שאין בו טעם, אפשר להקל באופן פשוט יותר מאשר בתרופות הומאופטיות שלרוב יש להן טעם.

[62]. שו"ת מנחת יצחק, שם; שו"ת בצל החכמה, שם; שו"ת עשה לך רב, שם, אך התיר בתרופות שאין צורך לבלוע אותן אלא די לשים אותן על הלשון; שו"ת משנה הלכות, שם.

[63]. שו"ת מנחת שלמה, ח"א סי' יז;. שו"ת ציץ אליעזר, ח"י סי' כה, פרק כ; שו"ת יחוה דעת, ח"ב סי' ס.

[64]. ראה שו"ת מנחת שלמה תנינא (ב-ג), סי' סה.

[65]. מייסד תחום מרפאות הכאב בארץ; יו"ר האגודה הישראלית להיפנוזה קלינית ומחקרית; מחלוצי רפואת עיכוב תהליכי ההזדקנות בישראל; לשעבר מנהל המחלקה הנוירולוגית במרכז הרפואי הלל יפה וכיום מנהל המרפאה לרפואה משלימה במקום.

[66]. מכון פוע"ה מקבל פניות רבות מאנשי רפואה משלימה המבקשים שנמליץ על הטיפולים ועל תוספי המזון שלהם. אם מדובר על תוסף תזונה, אנו בודקים תחילה אם התוסף שהם ממליצים עליו אושר על ידי משרד הבריאות. בכל מקרה אנו מבקשים שהמטפלים יעניקו את הטיפול המשלים או ייתנו את תוסף התזונה לקבוצת בדיקה גדולה ללא רווח, ורק אם מתוך הכרת התיק של הזוגות אנו מתרשמים שלטיפול המשלים או לתוסף התזונה הייתה השפעה חיובית על מספר גבוה של זוגות, אנו מוכנים להמליץ על הטיפול המשלים או על תוסף התזונה, מתוך ידיעה ברורה שאין לכך גיבוי מדעי.

[67]. ציון דוגמאות אלו לא בא לתת ציון או המלצה על טיפולים כאלה במצבים כאלו או אחרים, אלא רק לתת דוגמה לאפשרויות להיעזר ברפואה המשלימה.