דימום בעקבות מיומה

שאלה

לאישה יש מיומה, וזה זמן מה אינה מצליחה להיטהר לבעלה. אינני יודע אם דנים את המיומה כדם פצע, או שאין לה דין של מכה. ראיתי מה שכתב בזה הרב 'ציץ אליעזר' לדמות מילתא למילתא למה שכתב מרן ה'חזון איש'. אולם לפי הביאור הרפואי שקיבלתי, אין זה דומה כלל לפצע בתוך עורקי הווסת שעליו דיבר ה'חזון איש'. במיומה לא מדובר בפצע כלל, אלא בגורם חיצוני שגורם להתכווצות הרחם. אולי זו כוונת מרן ה'שלחן ערוך' (יו"ד סי' קפג סעי' א) 'בין באונס בין ברצון', שכל שיש דבר שגורם לרירית הרחם להוציא דם כדרכה, אף שהוא מגורם חיצוני, הוא ראייה גמורה והוא דם נידה. זאת בניגוד לפצע בעורקי הווסת, שהדם יוצא תמיד, ואינו יוצא כדרכו כיוון שאינו תוצאה מנפילת הרירית.

תשובה

הקדמה

שרירני הרחם, או מיומות (Myoma), הינם תופעה רפואית שכיחה ביותר, המופיעה אצל שלושים וחמישה עד ארבעים אחוז מכלל הנשים בשנות הפריון שלהן.[1]  תופעה זו יכולה להופיע החל משנות העשרים לחייה של האישה. שרירני הרחם הינם גידול, לרוב שפיר, אשר הסיכויים שלו להפוך לממאיר עומדים על כחצי אחוז. שרירני הרחם שכיחים יותר אצל נשים אפריקניות, שכיחים פחות בקרב נשים מהמזרח הרחוק, ומופיעים בשכיחות גבוהה במשפחות שבהן קיימת היסטוריה של תופעה זו. ההיווצרות של השרירנים מתרחשת ברקמת דופן הרחם, בתוך רקמת השריר, ומכאן קיבלו את שמם בשפה העברית. הורמון האסטרוגן, המופרש מהשחלה הבוגרת, מסייע להתפתחותם של השרירנים. השרירנים מתוארים על פי מיקומם ברחם, נציין את המרכזיים שבהם:

1. מיומה תת רירית – מופיעה מתחת לרפידת הרחם קרוב לפני השטח. מיומות מסוג זה מתבלטות אל חלל האגן, כלומר דוחקות את רירית הרחם מעליהן, מרחיבות ומותחות את דופן הרחם וגורמות לה להימתח (Submucosal Fobroid).
2. מיומה תוך דופנית – גידול הנמצא בתוך דופן הרחם וגורם להרחבה חריגה של הרחם (Intramural Fibroid).
3. מיומה תת נסיובית – שרירנים המתפתחים מחוץ לרחם, מכיוון האגן, ומתבלטים אל תוך חלל האגן Subserosal Fibroids)).

גודלם ומיקומם של השרירנים, כמו גם התסמינים שלהם, שונים ומשתנים. אחד התסמינים המקובלים להופעת השרירנים (בעיקר של מיומה תת-רירית) הוא דימום מוגבר. בעקבות הגדרות אלו, כאן המקום לבחון מבחינה הלכתית מהי הגדרת הדימום, אם יש כאן דימום בשל שפשוף (פצע) וממילא האישה טהורה, או אולי זוהי הקדמה בלתי טבעית של הווסת בעקבת המתיחה, ויש לדון בה אם היא מוגדרת כראייה נורמלית לטמאה (כדם וסת רגיל האוסר את האישה לבעלה), או שהיא טהורה.

דיון הלכתי

נאמר בגמרא (נידה טז ע"א):

הרואה דם מחמת מכה אפילו בתוך ימי נדתה טהורה דברי רשב"ג, רבי אומר אם יש לה וסת חוששת לוסתה, מאי לאו בהא קמיפליגי דמר סבר וסתות דאורייתא ומר סבר וסתות דרבנן, אמר רבינא לא, דכו"ע וסתות דרבנן והכא במקור מקומו טמא קמיפליגי...

ופרש"י 'אפילו בתוך ימי נדתה', כלומר בימים שהיא למודה לראות, דהיינו שעת עונתה או שעת וסתה – טהורה, כיוון שתולים במכה שבאותו מקום. הראשונים נחלקו בסוגיה זו: הרשב"א[2] נוקט שאישה נאמנת לומר מכה יש לי במקור, גם אם אינה יודעת שהמכה מוציאה דם, וסומך דבריו על התוספתא,[3] ואף ה'בית יוסף'[4] מביא את דברי הרשב"א ותומך בדבריו, וכך פוסק הרמב"ם (הל' איסרי ביאה פ"ח הי"ד):

וכן אישה שראתה דם מחמת מכה שיש לה במקור אף על פי שראתה בשעת וסתה היא טהורה והדם טהור שהוסתות מדבריהם.

ה'פתחי תשובה'[5] מביא תשובת מהר"ם מלובלין[6] שכתב שאפילו אם המכה היא בבית הרחם במקור עצמו, שמשם נובע דם נידה, מ"מ טהורה היא, ותולים אנו בדם מכתה. אומנם 'ספר התרומה',[7] הסמ"ג,[8] הסמ"ק[9] והמרדכי[10] כתבו שבשעת וסתה, אפילו אם אישה יודעת בוודאות שיש לה מכה שמוציאה דם – אינה תולה במכתה, שאם נתיר לה, לא תהא טמאה לעולם. הרמ"א (יו"ד סי' קפז סעי' ו) פוסק כך להלכה:

ומ"מ בשעת וסתה או משלושים יום לשלושים יום אינה תולה במכתה, דאם לא כן, לא תטמא לעולם, והוא דעת האוסרים.

הש"ך[11] ניסה ליישב, וכתב שיש להוציא מן הכלל אישה שמרגישה כעת שדם זה בא מן המכה, ואז אפילו בשעת וסתה – טהורה. במקרה זה, לא שייך לומר ש'אם לא כן, לא תטמא לעולם', שהרי היא תיטמא כשלא תרגיש, וכאן לכאורה הרמב"ם גם כן מודה לשאר הפוסקים, והרשב"א הוא דעת יחיד. לפי דבריו, אישה שמרגישה שהדם בא מן המכה – טהורה, ואף שלא תוכל לטהר עצמה ולהפסיק בטהרה לעולם, מכל מקום דמים אלו לא מעלין ולא מורידין, אלא תמתין זמן הראוי בכל וסת לטהר, ואז תלך ותטבול, ואפילו מדממת.[12]

כאן יש מקום להתייחס לדימום מחמת שרירן – האם יש כאן מכה המוציאה דם פצע, או שמא אין זו מכה ממש, אלא חולי וכאבים שהינם כעין זירוז להופעת דם הווסת. בהגדרות אלו נחלקו האחרונים: ה'חתם סופר' בתשובה מבחין בין שני סוגי הפצעים: פצע מדמם או מכה שגורמת לרירית הרחם לדמם מוקדם או שונה מהרגיל; וזו לשון ה'חתם סופר' (יו"ד סי' קמב):

המין האחד, פצע וחבורה ומכה טריה ואבעבועות וצמחים שדרכם להאסף שם, דם וליחה סרוחה כידוע, ויש שיפתחו ולא יסתמו לעולם, והמין השני, כאב וחולי באבר מן האברים ואין שם דבר הניכר לעין, וקוראים לו הרופאים רעמאדיסמוס וכדומה לזה, והשתא אומר אני דס"ל לרשב"א דאינה צריכה שתדע שמכתה הוציאה דם בשום פעם כלל, אמנם תדע עכ"פ שהמכה הזאת היא מאותן המכות שיש שם דם עכ"פ, ואז נאמר שממנה שותת ויורד, אבל אם לא ידעה שכן הוא, מאן לימא לן שיש שם קיבוץ דם כלל, דילמא היא מן המין השני הנ"ל, וזהו שהתחיל הרשב"א לומר דאפילו אינה מרגשת ממש, פירוש שצריך שתרגיש עכ"פ ותבחון איזה מין מכה היא.

למעשה כותב הרח"ד פאדווא (חשב האפוד, ח"ב סי' קכח) ביחס לשרירן, שאע"פ שהינו מכה, אין הוא מוגדר כמכה המוציאה דם אלא כמכה שגורמת לבלבול סדרי האישה והוצאת הווסת בצורה אחרת, אך עדיין הוא מוגדר כדם וסת ממש, וממילא האישה טמאה:

לא רק כאב הנקרא 'רעמאדיסמוס' שאין שם שום דבר ניכר אלא חולי גרידא אין בו שום צד לתלות שמוציא דם, אלא יש גם שהיא מכה ממש, כגון שיש מכה וניפוח בתוך השריר של הרחם, ויש צורך לסלק את המכה ע"י ניתוח, ובכל זאת אין מכה זו מוציאה דם בשום אופן, רק שכל עוד המכה בה, סדרי הוסת מבולבלים אצלה ויש בה ריבוי דמים וגם מוצאת כתמים הרבה, ודם זה אינו דם מכה אלא דם נדות, ובכגון דא האשה טמאה.

מנגד מצאנו פוסקים אחרים שסברו שאין מקום להבחנה הנ"ל, וממילא, ברגע שהפצע מוגדר כמכה, האישה טהורה. ב'דרכי תשובה' (סי' קפז ס"ק נה) מביא בשם מהר"ש אבוהב (דבר שמואל סי' עא):

כמו זר יחשב בעיני החילוק הזה, שכמה מכות ומורסות הבאות שמה כפי הטבע, תהיה סיבתם ג"כ עצור הזלת דם הנדות המתעכב בבשר להפסדו או תוספת ריבויו, ולא מצינו שחילקו בזה רבותינו ז"ל, שאם כן כל דם מכה היה אסור מספק.

לדבריו בשרירן, אע"פ שהדם הינו דם רירית הרחם, שהוא דם וסת, מכיוון שההפרשה היא לא בדרך הרגילה, האישה אינה טמאה. א"כ מצאנו פה מחלוקת בין הפוסקים: לשיטת 'חשב האפוד', אף שלאישה זו מכה, דם זה אינו דם פצע, אלא דם נידות, והיא טמאה. מאידך גיסא לשיטת ה'דבר שמואל', מכיוון שאין כאן הפרשה 'נורמלית' של דם וסת, אלא הפרשה שונה (בשל המכה), ממילא האישה טהורה.

למעשה, במחלוקת זו מכריע ה'ציץ אליעזר' (חי"ז סי' לז) שבמקרי מיומה (פייברוידז) אין האישה נטמאת, שהרי זה דם פצע ולא דם וסת, ומבאר טעמו שאין זו ראייה נורמלית, כמהר"ש אבוהב:

והנה לענ"ד נראה להורות להיתר מכיון שאין זו ראייה נורמלית... שהם נראים לעין כמו מכות, לכן יש להחשיב זאת כמו דם מחמת מכה, ולא משנה בזה מה שהרופא אומר כי יתכן שאותו הגורם שמוציא הדם הוא באמת הגורם לדם נדות.

ראייתו מדברי ה'דבר שמואל' (לעיל), שכותב שאף שלדברי הרופאים ייתכן שהדם שורשו מדם וסת, מכיוון שכעת זהו דם שאינה בדרך הראייה הנורמלית אלא דם מכה, האישה אינה נאסרת. וכך כותב בהמשך דבריו:

דלא משנה בזה מה שהרופא אומר שיתכן שהדם בא בזה גם כן מאותו הגורם שגורם לדם נדות מכיוון שנראה מיהת לעין שרירין אלה הנקראים פייברוידז כמו מכות, והמה מיהת הגורם המציאותי שיצטבר ויצא על פני שטחן דם, ואם כן אין זו ראיה נורמלית ולא על כגון דא הוא שאסרה התורה דם היוצא מהמקור מכיון שיש לזה סיבה אחרת הגורם לזה, והיא, השרירין הנקראים פייברוידז שהתהוו בתוך הרחם, אשר דין מכות להם.

מובנת אם כן הראיה שה'ציץ אליעזר' מוצא לכך מדברי ה'חזון איש'[13] שכותב שאע"פ שיש סברה והיגיון לומר שהדם שנראה כעת (כאשר ישנם פצעים בעורקים) הינו דם וסת, מכל מקום מכיוון שאנו יודעים שאין זו הפרשה נורמלית, אנו נטהר. כעת ניתן לראות את הדמיון הרב שבין המקרים, שהרי לא בשל הפצע בעורק בלבד אנו תולים שזו מכה והאישה טהורה (ואצלנו הרי זה לא פצע אלא דימום מרירית הרחם), אלא הידיעה שיש פצע (מצב לא נורמלי) שמוציא דם, ולמרות האפשרות שיש שם וסת, עדיין נטהר. 'ולא אמרו חכמים לחקור ברופאים אם דם נדות עובר דרך המכה, אלא ודאי כל שהעורק פצוע ומוכה אין דרך ראיה בכך וטהורה'. לכן מטהר ה'ציץ אליעזר', וכך גם פסק ב'משנה הלכות' (שם).^[14]

למרות כל זה נראה שיש מקום להבחין בין זמני מציאת הפצע במיומה: מחד גיסא אין מקום לטהר בתליית הדם במכה בשעת וסתה, כמו שכתב ה'חזון איש'.[15] לדבריו, כל התלייה במכתה היא רק כאשר תחילת ראיית הדם היא בעקבות המכה, כלומר בימי טהרתה, וממילא גם כעת טהורה. מאידך גיסא, אם המדובר בראיית דם המכה באמצע הווסת, ממילא לא תוכל להפסיק בטהרה, ואיך תיטהר. יש מקום לדון כאשר הדימום התחיל יומיים או שלושה לפני מועד וסתה, ייתכן שיש מקום לתלות ב'חולשת העורקים', וממילא זוהי הקדמת הווסת ולא מכה, ואסורה.[16]

לסיכום, במיומות נראה לומר שהיא טהורה כדין מכה, לאור מה שפסקו האחרונים בדברי ה'שלחן ערוך', הרמ"א (שם) והש"ך, ואעפ"כ תלייה זו אפשרית רק אם תראה את הדימום בימי טהרתה, אך אם תראה בימי הווסת או בסמוך להם, אין להתירה.[17]

[1].    Vollenhoven, B. J., Lawrence, A. S., & Healy, D. L. (1990). Uterine fibroids: a clinical review. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology,97(4), 285-298.

[2].    רשב"א, נידה טז ע"א; וראה גם תורת הבית הארוך, בית ז שער ד (דף כג ע"א).

[3].    תוספתא, נידה פ"ח ה"ג.

[4].    בית יוסף, יו"ד סי' קפז.

[5].    פתחי תשובה, יו"ד סי' קפז ס"ק כג.

[6].    שו"ת מהר"ם מלובלין, סי' קיא.

[7].    ס' התרומה סי' צב.

[8].    סמ"ג, מצווה ל"ת קיא (הוצ' מכון אומן, עמ' קעא).

[9].    סמ"ק סי' רצג (מהד' רלבג, עמ' שכד).

[10].   מרדכי, מסכת שבועות, הל' נידה, סי' תשלה.

[11].   ש"ך, יו"ד סי' קפז ס"ק כו.

[12].   וראה עוד בשו"ת משנה הלכות ה, סי' קלז.

[13].   חזו"א, נידה סי' פא ד"ה אבל.

[14].   הערת הרב ד"ר מרדכי הלפרין: חשוב לזכור כי גם דם וסת הוא דם שיוצא מכלי דם המוליכים דם לרירית הרחם, והם נפתחים ומדממים בזמן התקלפות הרירית, כלומר בזמן הווסת.

[15].   חזו"א, שם ד"ה אמנם.

[16].   ראה חוות דעת, י סי' קצו ביאורים ס"ק ג; שם סי' קפז חידושים ס"ק יז; וראה חת"ס, יו"ד סי' קעז, שחולק שכותב שתספור את הימים הנצרכים ותיטהר על ידי התבוננות שלא נפתח מקורה; וראה עוד נוב"י קמא, יו"ד סי' נט.

[17].   וצ"ע אם ראתה בתחילת ספירת ז' נקיים; וראה פתחי תשובה, סי' קפז ס"ק כד.