דימום בנוכחות התקן תוך רחמי

שאלה

ראיתי שיש מורי הוראה שמקילים בדימום שמגיע בנוכחות התקן תוך רחמי, כשהרופא אומר שסיבת הדימום היא נוכחות ההתקן ברחם.

לכאורה יש להקשות על כך משני נימוקים:

1. הדימום מגיע מרירית הרחם, שזהו המקום שממנו מגיע הדימום הווסתי של האישה. מרבותיי קיבלתי שאפשר להקל בדם מכה דווקא כשהמקור שלו אינו מהרחם, או כשהמקור שלו מהרחם עצמו אבל מבשר הרחם (השריר), ולא מהרירית.
2. אפילו לדעות שאפשר להקל גם בדם שמגיע מרירית הרחם, זה דווקא כשיש מכה ידועה ברירית הרחם, אבל מנין לנו שאכן כל דימום בנוכחות התקן תוך רחמי, פירושו שההתקן גרם לפצע ברחם? כל עוד לא ראינו פצע (ובאופן מעשי אי אפשר לראות אם יש פצע), אי אפשר לתלות בו ולהקל.

תשובה

א. דם מכה מרירית הרחם

הגמרא במסכת נידה (סו ע"א) פוסקת: 'אם יש לה מכה באותו מקום – תולה במכתה', כך נפסק גם ב'שלחן ערוך'.[1] אומנם עדיין ניתן לטעון שה'שלחן ערוך' התכוון לדם שהגיע מפציעה שמקורה מחוץ לרחם, אולם דם שהגיע מהרחם, אף אם נגרם כתוצאה מ'מכה', ייחשב לדם נידה ויאסור. אולם מדברי הרמ"א (לשו"ע, שם) מוכח שגם דם מן הרחם עצמו יכול להיחשב כדם מכה:

וכן אם אין לה וסת קבוע, והוא ספק אם הדם בא מן המקור או מן הצדדין, תלינן במכה מכח ספק ספיקא, ספק מן הצדדין או מן המקור, ואת"ל מן המקור, שמא הוא מן המכה. אבל אם ידוע שבא מן המקור, אע"פ שיש לה מכה במקור, אינה תולה במכה, אם אין לה וסת קבוע, אלא אם כן יודעת בודאי שמכתה מוציאה דם.

אם כן, כל דם מכה, גם אם הגיע מן המקור (דהיינו הרחם עצמו) ולא מן הצדדים (דהיינו הנרתיק), הרי הוא טהור. אלא שה'בית יוסף'[2] עצמו כתב שתולים דווקא במכה מהצדדים ולא במכה מהמקור. את דבריו פירש שו"ת מהרם מלובלין (סי' קיא) באופן הבא:

אבל כדי שלא נשווה להבית יוסף לטועה חלילה, וכדי שלא נצטרך לומר שלא ראה כל אותן ההוכחות והראיות שכתבנו והוכחנו שאפילו היכי שהדם יוצא מהמכה שבתוך המקור הוא טהור כנזכר למעלה. על כרחך צריכין אנו לפרש דברי הבית יוסף כן דהא דקאמר הני מילי במכה שבצדדין וכו', רצונו לומר אפילו היכי שהמכה היא במקור עצמו, רק שהמכה היא בבשר צדדי המקור, שבבשר צדדי המקור יש לה בועא שמוציא דם אז היא טהורה, שאותו דם אינו דם נדה אלא דם מכה שבבשר, אבל... כשמקור הדם עצמו שבפנימית הרחם הוא נשחת ונעשה מקור דם הנדות מכה וחתיכה, אם רואה דם להדיא איכא למימר דמטמא לה, מפני שאותו דם הוא דם נדות גמור בעצמו, כן נראה לי לפרש כוונת הבית יוסף.

אכן, שמעתי מהר"מ גרוס שכן מורים תלמידי הר"ש ואזנר (מחבר שו"ת שבט הלוי) משמו, ושכן הייתה דעת ה'חזון איש' שדווקא דם שמקורו ממכה שבשריר הרחם טהור, אולם דם שמקורו ממכה שברירית הרחם, דינו כדם נידה והוא טמא.

אולם לענ"ד אין זה פשט הדברים.

ראשית, למעשה איני מכיר כל כך מציאויות של דימום משריר הרחם עצמו, ודימום מהרחם, גם כתוצאה ממכה ברורה, הוא תמיד מרירית הרחם. גם הלכתית, פוסקים רבים כתבו להקל בדם שמקורו ברירית הרחם, אפילו שהוא יוצא באותו אופן שבו יוצא דם הנידה, אם הסיבה שגרמה ליציאתו היא 'מכה', בהם שו"ת 'ציץ אליעזר',^[3] הרש"ז אויערבאך והר"י נויבירט,[4] הראשל"צ הר"מ אליהו (בתשובותיו למכון פוע"ה) ועוד.

זכורני שלפני כמה שנים הייתי צריך להשיב לזוג מחסידי חב"ד אם בדיקת פיפל, שבמהלכה לוקחים ביופסיה מתוך הרחם, מטמאת. בדיקה כזו היא ודאי פציעה, אולם של רירית הרחם. כיוון שחששתי שבחב"ד נוהגים לפסוק על פי השיטה שדם מרירית הרחם מטמא גם כשמקורו בפציעה, התייעצתי עם הר"י פרקש שליט"א בנושא. תשובתו בכתב אליי הייתה שמי שמורה לטמא אישה עקב דימום לאחר בדיקת פיפל, סימן שאינו יודע מה טיבה של בדיקה זו.^[5]

אומנם עדיין נשאר להסביר את דברי המהר"ם מלובלין בפירוש דברי ה'בית יוסף' שהובאו לעיל. בשו"ת יביע אומר (ח"י יו"ד סי' יז) הסביר את כוונת הדברים באופן הבא:

קנצי למילין שלא רק במכה שבפרוזדור יש להקל, אלא אף במכה שבמקור עצמו שנחבל או נשרט, וזב ממנה דם, דעת גדולי האחרונים להתיר האשה לבעלה. ורק כשהמקור עצמו נשחת שנעשה חלש ורפוי ויוצא ממנו דם, בזה אין להתיר.

בדבריו אין חלוקה בין 'בשר הרחם' (כאמור, לא ידוע לי על דימום שאמור להגיע משם, גם עקב פציעה) לבין 'רירית הרחם', אלא יש כאן חלוקה בין חבלה או שריטה לבין 'חולשה'. ונראה לענ"ד לפרש את דבריו שדם בעקבות מכה יוצא ממקום מסוים בתוך הרחם שבו הוא נפצע, ואילו דם בעקבות חולשה של הרחם יוצא ממקומות שונים ברחם עקב חולשתו ולא ממקום מסוים.

סיוע לדבריי מצאתי בצילומים של הרחם בבדיקת היסטרוסקופיה^[6] בנוכחות התקן תוך רחמי, שהראה לנו ד"ר ברונו רוזן, רופא נשים ירא שמיים. הוא הראה לנו שלושה סרטים של צילומים כאלו: האחד בנוכחות התקן רחמי הורמונלי (מירנה), שבו רואים בבירור שהדימום מגיע מנקודות שונות בתוך הרחם; השני בנוכחות התקן בשם ג'ינפיקס שננעץ ברירית הרחם (כמדומני סמוך להתקנתו), ובו ראו איך הדימום מגיע אך ורק מהמקום שבו ננעץ ההתקן ברירית; השלישי בנוכחות התקן תוך רחמי רגיל, ובו ראו כיצד אחת הכנפיים של ההתקן משפשפת את רירית הרחם בנקודה מסוימת, ומנקודה זו, ובה בלבד, מגיע הדימום.

ואכן, כשהצגנו את הצילומים בפני כמה פוסקים, בהם הראשל"צ הר"י יוסף שליט"א, הר"י אריאל שליט"א והר"ד ליאור שליט"א, הם הורו לנו שלו הייתה השאלה מגיעה אליהם למעשה באותו מקרה, היו אוסרים את האישה המדממת מהמירנה ומתירים את שתי הנשים האחרות.

ב. תלייה במכה בדימום בנוכחות התקן תוך רחמי

הצילומים הללו היו רלוונטיים לפסיקה רק באותם מקרים מסוימים, ואין כמובן להסיק מהם למקרים אחרים. ואכן, רוב הרופאים שהתייעצנו איתם בנוגע למקור הדימום בנוכחות התקן תוך רחמי שאינו הורמונלי, שיערו שאם הדימום נצפה במרחק של כמה ימים מהווסת ולא בסמוך לה, נראה שמדובר בדם של פציעה שנוצרה כתוצאה מחיכוך של ההתקן ברירית הרחם, אולם אי אפשר לומר זאת בוודאות ללא בדיקה של אותה אישה. אומנם בעקבות אותם צילומים עלה הרעיון לערוך מחקר כללי על נשים שמדממות בנוכחות התקן. המחקר,  שההכנות לקראתו נמשכו זמן רב משום שמדובר במחקר מסובך שהיה צריך לקבל את כל האישורים הנדרשים, נערך בימים אלו ממש על ידי הרב אודי יפרח משדרות, בהשתתפות המרכז הרפואי 'שיבא' בתל השומר. המחקר אמור לבדוק בהיסטרוסקופיה נשים כאלו, וכן להוסיף בדיקות נוספות (בדיקות דם, אולטרה סאונד ועוד) על מנת לראות אם אפשר ליצור חזקה של מכה במקרים של דימומים כאלו, וכשהדימום אינו סמוך לווסת לפניה או אחריה. כמובן, איננו יודעים מה תהיינה תוצאות המחקר הזה, וכל עוד אין למחקר תוצאות ברורות ומובהקות, אי אפשר לטעון על סתם דימום בנוכחות התקן תוך רחמי, שמקורו במכה.

לכן למעשה, נכון לעכשיו אי אפשר לתלות סתם דימום בנוכחות התקן במכה, כל עוד לא נבדקה אותה אישה ונמצאה אצלה מכה. במצב שבו תוצאות המחקר תצבענה  באופן מובהק על מכה אצל נשים שמדממות בנוכחות התקן תוך רחמי שלא בזמן וסתן, מסתבר שאפשר יהיה ליצור תלייה כללית.

סיכום

1. לדעת רוב הפוסקים, דם מכה איננו מטמא, גם אם מקורו מתוך הרחם, ואפילו אם הוא מגיע מרירית הרחם.
2. אישה שיש לה מכה ידועה, וראתה דם שלא בזמן וסתה, תולה במכתה ואינה צריכה לחשוש שמא מדובר בדם שמטמא.
3. אין אפשרות לתלות סתם במכה דימום בנוכחות התקן תוך רחמי לא הורמונלי,^[7] שכן מבחינה רפואית לא ברור אם אכן השכיחות של דימומים בין וסתיים בנוכחות התקנים מקורה במכה שיוצר החיכוך של ההתקן ברירית הרחם.
4. אם רואים בצילום, כגון בהיסטרוסקופיה אבחנתית, שההתקן תקוע ברירית הרחם או ברחם עצמו, והדימום יוצא משם, והאישה אינה אמורה לראות דם, כגון סמוך לביוץ ולא סמוך לווסת, סביר להניח שהדימום נגרם כתוצאה מפציעה של ההתקן ולא מסיבה הורמונלית, ולכן האישה מותרת.
5. אם יתברר באמצעות מחקר מקיף ומסודר, הכולל צילומים כאלה, שדימום מהתקן תוך רחמי שלא בזמן הווסת נגרם כתוצאה מפציעה כזאת, אפשר יהיה להתיר ככלל דימומים בנוכחות התקן תוך רחמי שלא בזמן הווסת.

[1].     שו"ע, יו"ד סי' קפז סעי' ה.

[2].     ב"י, יו"ד סי' קפח.

[3].     ציץ אליעזר, חי"ז סי' לו. אלא שלמעשה קשה מאוד להקל סתם כדבריו של הציץ אליעזר, שהתיר דימום בנוכחות שרירן (מיומה), שכן בניגוד לעולה מדבריו שם, שהדימום מגיע מהשרירן עצמו, השרירן אינו מדמם, והדימום יכול להגיע מחיכוך של השרירן בדופן הנגדי של הרחם (ואז עשוי להיחשב כמכה אם אכן נאמר שגם מכה מהרירית חשובה מכה), או כתוצאה מהצטברות דם הווסת ויציאתו לאחר מכן עקב נוכחות השרירן (ואז מדובר בוודאי בדם נידה לכל דבר). ראה על כך בתגובתי לרב יהושע וייסינגר – 'דימום בעקבות מיומה', אמונת עתיך 124 (תמוז תשע"ט), עמ' 144–145.

[4].     דבריהם הובאו בנשמת אברהם יו"ד סי' קצד ס"ק ה.

[5].     ראה תשובתי – 'דימום כתוצאה מבדיקת פיפל', אמונת עתיך 95 (ניסן תשע"ב), עמ' 59.

[6].     הכנסת מצלמה זעירה לתוך הרחם וצילומו מבפנים באופן ישיר, ובניגוד לצילום אולטרה סאונד שמבוסס על גלי קול ואינו צילום ישיר.

[7].     דימום בנוכחות התקן תוך רחמי הורמונלי מן הסתם אינו דם של מכה, ולכן פשוט שלא ניתן לתלותו במכה.